Apixaban

Apixaban es un potente inhibidor oral reversible, directo y altamente selectivo del factor Xa. No requiere antitrombina III para la actividad antitrombótica. Apixaban inhibe el factor Xa libre y ligado al coágulo, y la actividad protrombinasa. Apixaban no tiene efectos directos sobre la agregación plaquetaria sino que inhibe indirectamente la agregación plaquetaria inducida por la trombina. Al inhibir el factor Xa, apixaban previene tanto la formación de trombina como la formación de trombos. Los ensayos preclínicos de apixaban en modelos animales demostraron la eficacia antitrombótica en la prevención de trombosis arterial y venosa a dosis que conservaron la hemostasis.

Vía oral. Debe ingerirse con agua, con o sin alimentos. Para pacientes que no pueden tragar los comprimidos enteros, se pueden triturar y disolver con agua, o glucosa al 5% en agua (G5A), o zumo de manzana o mezclarse con puré de manzana y administrarse inmediatamente por vía oral. Como alternativa se pueden triturar y disolver en 60 ml de agua o G5A y administrarse inmediatamente a través de una sonda nasogástrica. Los comprimidos triturados de apixaban son estables en agua, G5A, zumo de manzana, y puré de manzana hasta 4 h.

Hipersensibilidad; sangrado activo, clínicamente significativo; hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo de sangrado clínicamente relevante; lesión o patología si se considera que supone un riesgo significativo de sangrado mayor (úlcera gastrointestinal existente o reciente, presencia de neoplasmas malignos con alto riesgo de sangrado, daño cerebral o espinal reciente, reciente cirugía cerebral, espinal u oftálmica, reciente hemorragia intracraneal, sospecha o conocimiento de varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o grandes anomalías vasculares intraespinales o intracerebrales); tratamiento concomitante con cualquier otro agente anticoagulante (HNF, heparinas de bajo peso molecular, derivados de heparinas, anticoagulantes orales) excepto en circunstancias específicas de cambio de tratamiento anticoagulante, cuando las HNF se administren a las dosis necesarias para mantener abierto un catéter central venoso o arterial o cuando se administre la HNF durante la ablación por catéter en pacientes con fibrilación auricular.

No recomendado en caso de: Clcr < 15 ml/min o diálisis, I.H. grave, pacientes con prótesis valvulares cardiacas con o sin fibrilación auricular, pacientes con antecedentes de trombosis a los que se les haya diagnosticado síndrome antifosfolipídico especialmente en aquellos con triple positividad (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-beta 2-glucoproteína I), como alternativa a la HNF en pacientes con EP que estén hemodinámicamente inestables o que puedan ser sometidos a trombólisis o embolectomía pulmonar, cirugía de fractura de cadera; en I.R. grave (Clcr 15-29 ml/min) para prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV, reducir dosis y para el resto de indicaciones, usar con precaución; precaución en I.H. leve a moderada y pacientes con enzimas hepáticas elevadas (GOT/GPT > 2 x LSN) o bilirrubina total ≥ 1,5 x LSN; medir la función hepática antes de iniciar el tratamiento; no se ha establecido seguridad y eficacia en niños y adolescentes < 18 años ni en pacientes con cáncer activo en tratamiento de TVP o EP o en prevención de recurrencias de TVP y de EP; situaciones clínicas con riesgo aumentado de hemorragia; interrumpir en caso de hemorragia grave; no recomendado el uso de otros inhibidores de la agregación plaquetaria después de una cirugía; pacientes con fibrilación auricular cuando requieran mono o doble terapia con antiplaquetarios valorar riesgo/beneficio; experiencia limitada con el uso de agentes trombolíticos para el tratamiento del ictus isquémico agudo; interrumpir el tratamiento 48 h antes de una cirugía electiva o procedimientos invasivos con un riesgo moderado o elevado de sangrado y 24 h antes de cirugía electiva o procedimientos invasivos con un riesgo bajo de sangrado (reiniciar tan pronto como sea posible, siempre que la situación clínica lo permita y se haya establecido una hemostasis adecuada); evitar periodos sin tratamiento y si la anticoagulación debe discontinuarse temporalmente por cualquier razón, debe reinstaurarse lo antes posible; anestesia espinal/epidural o punción lumbar, riesgo de hematomas y parálisis (dejar transcurrir 20-30 h entre última dosis de apixabán y retirada de catéteres intratecales o epidurales permanentes y dejar pasar 5 h para administrar la siguiente dosis desde la retirada del catéter); extremar las precauciones cuando se use en bloqueo neuroaxial por tener limitada experiencia; precaución en: ancianos y tratamiento concomitante con AAS o bajo p.c. (< 60 kg) (aumento del riesgo de sangrado), tratamiento concomitante con ISRS, IRSN o AINE (incluyendo AAS) o con inductores potentes del CYP3A4 y P-glicoproteína (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan) en prevención del TEV, prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con FANV y prevención de las recurrencias de TVP y de EP; no recomendado con inhibidores potentes del CYP3A4 y P-glicoproteína (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol) o con IP de VIH (ritonavir) ni con inductores potentes del CYP3A4 y P-glicoproteína para el tratamiento de la TVP y de EP; pruebas de coagulación (TP, INR, TTPa) afectadas.

Insuficiencia hepática

Contraindicado en pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo de hemorragia. No recomendado en I.H. grave, precaución en I.H. leve a moderada y pacientes con enzimas hepáticas elevadas o bilirrubina total > 1,5 x LSN.

Insuficiencia renal

No se recomienda en pacientes con Clcr < 15 ml/min o diálisis. I.R. grave (Clcr 15-29 ml/min): para prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV, reducir dosis; para el resto de indicaciones, usar con precaución.

No recomendado con: inhibidores potentes del CYP3A4 y de la P-gp como los antimicóticos azólicos (p.ej. ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol) o IP de VIH (p.ej. ritonavir); inductores potentes del CYP3A4 y P-glicoproteína para el tratamiento de la TVP y de EP.
Posible aumento de concentración plasmática con: inhibidores no potentes del CYP3A4 y/o P-gp (amiodarona, claritromicina, diltiazem, fluconazol, naproxeno, quinidina, verapamilo).
Precaución con: inductores potentes del CYP3A4 y P-glicoproteína (rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, hierba de San Juan) para la prevención del TEV en cirugía electiva de cadera o rodilla, para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV y para la prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP; ISRS e IRSN por aumento del riesgo de hemorragia.

Aumento del riesgo de hemorragia con: anticoagulantes, inhibidores de la agregación plaquetaria, AINE, AAS.
No recomendado con medicamentos asociados con sangrados graves: agentes trombolíticos, antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa, tienopiridinas (p.ej., clopidogrel), dipiridamol, dextrano, y sulfinpirazona.
Exposición reducida con: carbón activado.

Embarazo

No existen datos sobre la utilización de apixaban en mujeres embarazadas. Los ensayos en animales no indican efectos dañinos directos o indirectos sobre la toxicidad reproductiva. No se recomienda apixaban durante el embarazo.

Lactancia

Se desconoce si apixaban o sus metabolitos se excretan en la leche materna. Los datos disponibles en los ensayos con animales han mostrado que apixaban se excreta en la leche. En la leche de ratas se observó una alta relación de leche/plasma materno (Cmax alrededor de 8, AUC alrededor de 30), posiblemente debido al transporte activo en la leche. No se puede excluir un riesgo en recién nacidos y lactantes. Se debe tomar una decisión sobre si interrumpir la lactancia o si interrumpir/suspender el tratamiento con apixaban.

Efectos sobre la capacidad de conducir

No tiene ninguna influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

Hemorragias, hematomas. Además en prevención del TEV: anemia, náuseas. Además en FANV: anemia, hemorragia ocular (incluida hemorragia conjuntival), hipotensión (incluida hipotensión durante la intervención), epistaxis, náuseas, hemorragia gastrointestinal, hemorragia rectal, sangrado gingival, GGT elevada, hematuria. Además en tratamiento de TVP y de EP y prevención de recurrencias de TVP y EP: anemia, trombocitopenia, epistaxis, náuseas, hemorragia gastrointestinal, hemorragia de boca, hemorragia rectal, sangrado gingival, GGT y ALT elevadas, erupción cutánea, hematuria.